FATORES DE RISCO PARA A ESTEATOSE HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA

           Estudos feitos por especialistas mostram que a diabetes mellitus, a obesidade, a resistência a insulina, a desnutrição e a nutrição parenteral são algumas das situações que aumentam a probabilidade de ocorrência da esteatose hepática não alcoólica nos indivíduos. Outros fatores de risco para a esteatose hepática não alcoólica, também encontrada frequentemente em associação aos citados anteriormente, são a dislipidemia, a hiperuricemia, a hipertensão, a apneia do sono e a presença de aumento de circunferência abdominal (> 80 em mulheres e > 90 cm em homens – mesmo que na ausência de aumento de IMC). Ou seja, percebe-se que a esteatose hepática não alcoólica é uma doença presente na população com o diagnóstico de (ou com risco de evoluir para ) síndrome metabólica.

No caso da obesidade, sabe-se que há um desequilíbrio entre a síntese de triglicérides (moléculas de gordura que tem como principal função a oferta de energia para o funcionamento do organismo) no fígado e sua secreção, além da frequência de ingestão de alimentos gordurosos ser elevada. Na ocorrência de diabetes tipo 2, acredita-se que tal doença seja um fator de risco para a esteatose hepática pelo fato dos diagnosticados terem o metabolismo de ácidos graxos aumentado e suas dietas serem ricas em carboidratos e gorduras.

No caso da desnutrição, geralmente ocorre diminuição da produção de proteínas e de secreção de triglicérides pelo fígado. Nesta situação, a gordura no fígado se concentra predominantemente na área periportal, diferentemente do que ocorre na esteatose alcoólica, quando o excesso de gordura passa a concentrar  na zona centro lobular. A nutrição parietal, por sua vez, é rica em carboidratos o que está diretamente relacionado com o aumento do teor calórico, afetando a infiltração gordurosa hepática.

Percebe-se que a maioria dos fatores de risco tem como causa a resistência a insulina, que na maioria das vezes é consequência da ingestão de alimentos ricos em carboidratos e gorduras. Sabe-se que a esteatose hepática não alcóolica pode ser reversível desde que, inicialmente, elimine-se o excesso de gorduras e carboidratos da dieta, associados a uma redução de peso e, se necessário, associando-se um tratamento medicamentoso para promover aumento da sensibilidade a insulina nestes indivíduos. 

                     

                             Em breve, um post sobre resistência a insulina!

                                                                                                                
- http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3467
- http://www.abeso.org.br/pagina/273/artigo.shtml
- http://www.amrigs.com.br/revista/45-01-02/pg61a66.pdf

                                          

                                                                                                          Post por Bruna Garcia

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AVALIAÇÃO CLÍNICA PARA O DIAGNÓSTICO DE ESTEATOSE-HEPÁTICA NÃO ALCOÓLICA

               

            Visando a obtenção de um correto diagnóstico da doença hepática gordurosa não alcoólica (NAFLD), o profissional de saúde deve utilizar alguns recursos como uma detalhada anamnese (entrevista clínica com o paciente, investigando a presença de fatores de risco para este acometimento, presença de sintomatologia compatível e de outras comorbidades que aumentem o risco da NAFLD). A anamnese deve ser complementada com exames laboratoriais e com exames de imagem. Os exames laboratoriais são capazes de identificar a presença de outras comorbidades que possam aumentar o risco de NAFDL (como dislipidemias, disglicemias, resistência a insulina), além de poderem demonstrar o aumento de enzimas hepáticas, caso a esteatose hepática já tenha evoluído para uma doença um pouco mais avançada chamada esteato-hepatite (que é quando a gordura hepática estimula um processo inflamatório dentro do fígado, levando à morte de hepatócitos e liberação de suas enzimas para a corrente sanguínea). Já os exames de imagem são capazes de demonstrar a presença de sinais macroscópicos do depósito de gordura dentro do fígado, podendo inclusive, dependendo do tipo de exame, quantificar este depósito de gordura.

            Em relação aos exames laboratoriais, geralmente os pacientes com EHNA têm muito menos evidências bioquímicas de doença hepática do que os pacientes com hepatite alcoólica. Para se fazer a avaliação laboratorial hepática, solicita-se o hepatograma, que é um conjunto de análises que identifica alterações na função do fígado, consistindo na dosagem das seguintes substâncias: TGO, TGP, Fosfatase alcalina, Gama GT, 5' nucleotidase, Bilirrubinas, TAP, TP, Albumina.

            Enquanto a TGP e TGO são usadas para se avaliar lesões das células do fígado, a fosfatase alcalina, Gama GT e a 5`nucleotidase são enzimas que se elevam quando há lesão das vias biliares. As bilirrubinas, por sua vez, são proteínas derivadas do metabolismo da hemoglobina, que são geralmente metabolizadas pelo fígado (que transforma a bilirrubina indireta em direta, e depois transporta esta bilirrubina para dentro dos canalículos biliares, onde será eliminada pela bile). Em situações de comprometimento hepático, este transporte da bilirrubina direta para os canalículos biliares fica prejudicado, de forma que ocorre então acúmulo principalmente da bilirrubina direta.

            Já a albumina, TAP e TP nos demonstram como está a função de síntese protéica dos hepatócitos, e, portanto estes exames só se mostram alterados quando a lesão hepática já está na sua fase mais avançada, chamada de cirrose hepática. Nesta fase, o fígado não consegue mais sintetizar adequadamente proteínas como a albumina e proteínas da coagulação, causando redução da albumina e aumento do INR (que reflete como está a coagulação sanguínea).

            As alterações laboratoriais mais frequentemente encontradas são elevações de TGO e TGP. A TGO é uma enzima presente também nas células dos músculos e do coração, enquanto que a TGP é encontrada quase que somente dentro das células do fígado. A TGP é, portanto, muito mais específica para doenças do fígado que a TGO. Estas enzimas são muito importantes no diagnóstico diferencial entre a doença hepática gordurosa alcoólica e a doença hepática gordurosa não alcoólica, uma vez que na

EHNA costuma haver um aumento principalmente da TGP, enquanto que na doença hepática de origem alcoólica, o aumento costuma acontecer principalmente com a TGO. Um paciente com quadro de doença hepática gordurosa de etiologia ainda não definida que apresente elevação de TGO maior que a de TGP, provavelmente terá uma doença hepática causada por álcool.

            Uma vez realizada a avaliação laboratorial, parte-se então para o próximo passo da investigação, que consiste na avaliação do paciente por exames de imagem. A ultrassonografia é o procedimento mais comumente utilizado, por ser um método simples e menos invasivo. Na grande maioria das vezes, a ultrassonografia será suficiente para estabelecer este tipo de diagnóstico muito bem, uma vez que sua especificidade é muito boa. No entanto, sabe-se que este exame possui uma limitação de sensibilidade, uma vez que só é capaz de identificar acúmulo de gordura maior que 30% nos hepatócitos. Já a tomografia computadorizada é método um pouco mais sensível do que a ultrassonografia para o diagnóstico de esteatose hepática, podendo, no entanto, apresentar alguma inespecificidade consequente à interferência de fatores que aumentam a densidade hepática (doenças metabólicas, por exemplo). Nesta situação, a ressonância magnética é especialmente útil, uma vez que além de ser o exame de imagem com maior sensibilidade e maior especificidade para este tipo de diagnóstico, é um exame capaz inclusive de fazer a quantificação de células adiposas no fígado.

            A biópsia hepática por sua vez, é o exame padrão ouro para o diagnóstico de doença hepática gordurosa não alcoólica. No entanto, por ser um exame muito invasivo e provido de riscos, a biópsia será indicada apenas em casos muito selecionados, quando o diagnóstico da doença ainda permanecer duvidoso mesmo após toda a investigação explicada acima.

Referencias bibliográficas:

http://www.amrigs.com.br/revista/45-01-02/pg61a66.pdf

http://www.mdsaude.com/2009/12/ast-alt-tgo-tgp.html

http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3467

                                                                                         Post por Júlia Zenni

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COMO FAZER O DIAGNÓSTICO DA ESTEATOSE HEPÁTICA?

        A esteatose hepática de origem não alcoólica geralmente é uma doença assintomática e, portanto, o diagnóstico acaba sendo muitas vezes tardio, em fases, as vezes, já avançadas da doença, como nas fases de esteato-hepatite ou até de cirrose hepática.

        Para evitar que o diagnóstico ocorra de forma tão tardia é importante que o profissional da área da saúde faça uma boa e detalhada anamnese, que é a entrevista realizada pelo profissional de saúde com o seu paciente durante a consulta clínica. A anamnese, neste caso, tem como objetivo principal detectar todos os fatores de risco presentes na vida do paciente que possam aumentar o risco de ele ser um portador da doença hepática gordurosa não alcoólica, além de avaliar eventual presença de sintomatologia clínica que possa ser compatível com esta doença.

      Como exemplo de fatores de risco para a doença hepática gordurosa não alcoólica temos a presença da obesidade, o aumento da circunferência abdominal (> 90 cm nos homens e > 80 cm nas mulheres), as dietas hiperlipídicas, as dislipidemias, a hipertensão, a hiperuricemia, a presença de tabagismo, a apneia do sono, o uso de medicamentos tais como corticoides  anticoncepcionais, imunossupressores ou outros que aumentem o risco de depósito de gordura no fígado, a história pessoal ou familiar de diabetes mellitus tipo 2 ou de resistência a insulina e a história familiar de esteatose hepática. Além disso, é necessário pesquisar sempre se há ou não o abuso de álcool (> 20g/d de álcool para homens ou > 10g/d de álcool para mulheres) para permitir o diagnóstico diferencial entre doença hepática gordurosa alcoólica da não alcoólica. 

       Ainda dentro da anamnese deve-se pesquisar ainda a presença ou não de sintomatologia que possa ser compatível com esta doença, como a presença de dor ou desconforto em hipocôndrio direito, náuseas, hiporexia, dispepsia, fadiga, fraqueza e mal estar geral.

    Após a anamnese, o próximo passo da investigação é o exame físico completo do paciente. Um ponto crucial no exame físico do paciente é a palpação hepática, buscando-se identificar a presença ou não de hepatomegalia (aumento do tamanho do fígado), lembrando que esta palpação pode estar prejudicada nos pacientes obesos ou sobrepesos, já que a grande espessura da camada de tecido adiposo pode dificultar a palpação do fígado no interior do abdômen. Deve-se estar sempre atento para o achado de acantose nigricans no exame físico. A acantose nigricans é caracterizada pela presença de uma pele mais espessa, mais escura e aveludada nas regiões de dobras do corpo como as axilas e a região cervical. É um sinal muito específico e valioso de resistência a insulina, e, portanto, sua presença no exame físico já nos deve fazer pensar na presença de consequências da resistência a insulina naquele paciente (como a presença da doença hepática gordurosa não alcoólica).

        Depois de terminada toda esta investigação (anamnese + exame físico), pode-se ter uma estimativa da probabilidade do paciente ser ou não um portador de esteatose hepática. Baseado nesta probabilidade deve-se prosseguir à investigação com exames laboratoriais e exames de imagem naqueles pacientes de maior risco.A avaliação laboratorial dos pacientes de risco para esteatose hepática deve incluir a dosagem das enzimas hepática (TGO, TGP, Gama GT, fosfatase alcalina) e a curva glicêmica-insulinêmica, para avaliação da presença ou não de resistência a insulina. Deve-se sempre lembrar, no entanto, que a presença de enzimas hepáticas normais não exclui o diagnóstico de doença hepática gordurosa não alcoólica, uma vez que que estas enzimas só ficam aumentadas na fase de esteato-hepatite (que é a segunda fase do processo, para a qual evoluem apenas cerca de 20% dos pacientes que começam com o quadro de esteatose hepática).

        Finalmente, os exames de imagens são o último passo para o diagnóstico. O exame de imagem mais solicitado para o diagnóstico de esteatose hepática é a ultrassonografia de abdômen, pelo fato de ser um exame simples, barato e não invasivo. No entanto, deve-se ter em mente que a ultrassonografia de abdômen detecta apenas quantidade de gordura hepática maior que 30% (considera-se patológica concentrações de gordura apartir de 5%). Portanto, no caso de exames normais em pacientes com uma alta suspeita de esteatose, deve-se prosseguir à investigação com exames de maior sensibilidade, como a tomografia computadorizada ou a ressonância magnética de abdômen. A ressonância magnética é o exame de imagem mais sensível e mais específico para o diagnóstico de esteatose hepática, pois consegue aferir a quantidade exata de gordura dentro do fígado. Já o exame ‘’padrão ouro’’ para este diagnóstico seria, na verdade, a biopsia hepática. Por meio deste exame retira-se um pequeno pedaço do fígado, por meio de uma punção com agulha e avalia-se as células hepáticas pelo microscópio, conseguindo verificar, assim, a presença de gordura e de inflamação dentro do fígado. No entanto, por ser um método muito invasivo, deve ser indicado apenas em casos muito específicos, como casos com quadros muitos avançados, sem melhoras após as medidas instituídas ou quando o diagnóstico de doença hepática gordurosa não alcoólica é colocado em dúvida. 

       Assim, percebemos que, na verdade, o diagnóstico da doença hepática gordurosa não alcoólica deve compreender uma anamnese detalhada, um exame físico completo, a avaliação laboratorial adequada e a complementação com exame de imagem, que na grande maioria das vezes irá selar o diagnóstico, sem a necessidade da biópsia hepática.

Referencias bibliográficas:

http://www.mdsaude.com/2009/08/esteatose-hepatica.html

http://textozon.com/bemestar/bem-estar-artigos-354.html

http://www.google.com.br/imgres?start=99&sa=X&biw=1024&bih=495&tbm=isch&tbnid=MlEuBAGVhZaZVM:&imgrefurl=http://noticiarama.blogspot.com/2013/03/coluna.html&docid=DSBFg7hVVpKnZM&imgurl=https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh5cm74D7jggr8ENYaqyjzXWnqzhdBPk3k7PbDiznbS4Ggs8cOZwgeUnw3aC51Wyj6UJsA9HXPhazykbfNzivsml22uPJ_SgGfvAMuKq6X4SwXLGzmR1ItIeUMNuSgJdPDaxUUaXtcIHcYq/s1600/esteatp.jpg&w=239&h=211&ei=ePibUZ65LOvA4AO9l4DQCg&zoom=1&ved=1t:3588,r:10,s:100,i:34&iact=rc&dur=1090&page=9&tbnh=168&tbnw=182&ndsp=13&tx=97&ty=73

                                                                                             Post por Júllia Zenni

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A PREVALÊNCIA DA DOENÇA

               A prevalência de esteatose hepática não-alcoólica entre as diversas populações não é completamente definida. Nos países asiáticos a prevalência chega a ser de 5% a 30% de pessoas diagnosticadas e em países industrializados essa ordem sobe para 10% a 40%, mas a prevalência real é difícil de ser calculada, pois às vezes a doença não apresenta sintoma algum, como foi apresentado no post anterior. 

Incidência na população	Esteatose	16-30%
	Esteato-hepatite	2-3%
Incidência de doentes	Diabetes tipo 2	28-55%
	Obesidade	60-95%

               Na população em geral, a porcentagem de pessoas com esteatose pode chegar a 30%, sendo mais comum no homem que na mulher. Quando restringimos para apenas pessoas com sobrepeso cresce para 45%, isto é, quase metade deles tem esteatose. Para obesos é bem mais crítico, chega a ser 70%. Já para obesos mórbidos a probabilidade é de 85% e se forem diabéticos praticamente todos possuirão um fígado gorduroso. Estima-se que cerca de 50% dos pacientes diabéticos apresentam esteatose hepática. Na população jovem, a esteatose afeta 2,6% das crianças, 10% a 25% dos adolecentes e aumenta entre 22% a 53% para crianças obesas. Outro dado interessante é que, em afro-americanos, a frequência de um fígado gorduroso é bem menor que em pessoas brancas, pois está relacionada a fatores genéticos e/ou ambientais.

Para calcular seu IMC : http://www.calculoimc.com.br/

               A diabetes tipo 2, a resistência a insulina, o colesterol elevado e a obesidade na população em geral são os fatores de risco mais relevantes no desenvolvimento ou em potencializar a doença do fígado. 

                   Fonte:  http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3467
                               http://benvenutri.blogspot.com.br/2013/01/esteatose-hepatica-nao-alcoolica.html
                               http://www.abeso.org.br/pagina/273/artigo.shtml
                                                                                                       
                                                                                                             Post : Willian Vagner

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A SINTOMATOLOGIA DA DOENÇA

          A esteatose é um problema que já está no âmbito mundial e a maioria da população desconhece que adquiriu ou possa adquirir ao longo do tempo. No seu início, normalmente  não demonstra sintomas ou complicações, mas com o decorrer do tempo e maior acúmulo de gordura no fígado, maiores são os riscos de acontecer lesões ou em último caso, o risco do câncer de figado.  

                         
          A sintomatologia da maioria dos pacientes que são diagnosticados, 50% ou mais são assintomáticas sendo assim, um dado curioso e preocupante pois pode haver pacientes com grau avançado de esteatose que  não apresente sintomas e não tenha acompanhamento médico.
          Os outros 50% são uma sintomatologia inespecífica, podendo haver por parte dos pacientes um desconforto na região do fígado, dispepsia, ou seja, dificuldade na digestão de alimentos, e também inchaço na região do fígado(hepatomegalia), assim apresentando um fígado maior que o normal pelo excesso de gordura.  (Veja na figura abaixo).

Fonte : http://www.mdsaude.com/2009/08/esteatose-hepatica.html

             http://www.hepcentro.com.br/esteatose.htm

Post: Willian Vagner

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UMA VISÃO GERAL DA ESTEATOSE.

As mudanças socioeconômicas, culturais e tecnológicas alteraram os hábitos ao longo do tempo. Podemos observar que nossos antepassados possuíam um estilo de vida muito mais saudável em relação à alimentação que o atual, e a prática de exercícios físicos era diária e contínua.

As estimativas atuais sugerem que os maus hábitos da sociedade, como uma dieta hipercalórica e de baixa qualidade nutricional e a presença do sedentarismo, contribuem para que o organismo desenvolva uma série de patologias que atualmente estão sendo estudadas, entre elas está a Doença hepática gordurosa não alcoólica(das quais fazem parte a esteatose hepática, a esteato-hepatite e a cirrose hepática).

A esteatose hepática é caracterizada por um acúmulo superior a 5 % de gordura no fígado, Estudos epidemiológicos mostram que até 30% da população mundial é portadora de esteatose hepática, sendo que entre os obesos esta prevalência aumenta para até 70% chegando à alarmante prevalência de praticamente 100% quando se fala em obesos mórbidos diabéticos.

Para o diagnóstico de doença hepática gordurosa não alcoólica, deve-se fazer uma avaliação completa do paciente com anamnese, exame físico, exames laboratoriais e exames de imagem. Na anamnese (diálogo entre paciente e médico para averiguar os fatores de risco), pergunta-se ao paciente a respeito dos hábitos alimentares, estilo de vida, presença de vícios como o fumo e o alcoolismo, apneia do sono e histórico familiar. Ao exame físico, deve-se atentar à presença de alguns sinais suspeitos como hepatomegalia, dor em hipocôndrio direito e a presença de acantose nigricans (presença de tecido aveludado e escurecido na região cervical e regiões de dobras como as axilas, sugestivo de resistência insulínica). Os exames laboratoriais podem demonstrar aumento (enzimas hepáticas como TGP, TGO bilirrubinas, GGT e fosfatase alcalina) nos casos em que o paciente já tiver evoluído para um quadro de esteato-hepatite, além de poderem verificar com mais precisão o diagnóstico de resistência a insulina. Em alguns casos, exames mais sofisticados como ultrassom de abdômen, tomografia ou ressonância podem ser necessárias para um diagnóstico mais certo e preciso.

Em metade dos casos diagnosticados com a doença, ela se apresenta de forma assintomática. Na parcela de pacientes em que ocorre alguma sintomatologia clínica, geralmente os sintomas são inespecíficos e sutis (geralmente cursando apenas com um quadro de mal estar geral, desconforto abdominal, dor em hipocôndrio direito, náuseas, dispepsia, fadiga).

O tratamento da doença deve ser feito readequando os hábitos e o estilo de vida. Alterar a alimentação para uma dieta hipolipídica (redução da ingestão de gorduras, principalmente as saturadas e trans), perder peso corporal, diminuir o percentual de gordura e evitar medicamentos que prejudiquem o fígado são mudanças imprescindíveis. Em alguns casos mais graves há necessidade do uso de medicamentos como o metformina, que sensibiliza a insulina pelo fígado combatendo a resistência da mesma. Outros medicamentos com eficácia comprovada cientificamente que podem ser também utilizados para tratamento desta condição são as glitazonas, N-acetilcesteína e orlistat.

Após o diagnóstico tardio da doença e sem os devidos tratamentos, 30% dos pacientes podem desenvolver a esteato-hepatite (inflamação do fígado). Desses, 10% podem desenvolver cirrose hepática, podendo evoluir para um câncer de fígado em 2% dos casos.

                  Fiquem atentos!!!!!!! Post Mayra Bespalhok.

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